Tato letecká havárie by měla sloužit jako varování pro všechny piloty týkající se řady otázek, včetně postupů při odjezdu, nočních letových rizik , řízeného letu do terénu , oprávnění VFR / IFR a role specialistů letových služeb při poskytování poradenství a poradenství pilotům. let.
Podle zprávy o nehodě NTSB se letadlo Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 (starší verze Hawker 800) zhostilo 16. března 1991 po vzletu z Brown Field Municipal Airport. Dva piloty a osm cestujících na palubě byli zabiti, včetně sedmi členů kapely a manažera z country skupiny superstar Reba McEntire. McEntire spolu se svým manželem, který byl také její manažerem, se rozhodli strávit noc v San Diegu předtím, než vystoupí příští ráno.
Let byl provozován na leteckém letovém plánu z Brown Field, který se nachází těsně mimo vzdušný prostor třídy B v San Diegu, do Amarilla, Texas, který by sloužil jako palivová zastávka před pokračováním.
Zvláštní pozornost je, že pilot nehovořil s odborníkem na letovou službu ani jednou, ale třikrát ve snaze zjistit, jak nejlépe odjet letiště.
Během prvního rozhovoru s odborníkem na letovou službu pilot předložil letový plán IFR. Bylo to asi v 11:20 v místním čase a pilot požádal o odletu letiště pod VFR a vyzdvihnutí jeho letu po letu.
Krátce se pilot zeptal pilota, kdyby byl zvyklý na postup odjezdu, a pilot řekl: "Ne, ne opravdu." Specialista v letadlové službě se pak pokoušel zjistit postupy odletu, aby odposlouchal informace pilotovi a tam bylo nějaké nejasnosti ohledně toho, kde lze procedury nalézt. Ani pilot ani zkratka nebyli schopni je najít rychle. Pilot nakonec rozhodl, že on sám bude postupovat v přístupových grafech.
Okolo 11:53 hod. Pilot znovu zavolal specialistovi letových služeb a oznámil, že nebyl schopen nalézt standardní postup odletového nástroje podle odborníka. Během rozhovoru bylo projednáno, že SID se nachází v sekci STAR (standardní příchozí terminály) knihy terminálů a postupy byly přečteny pilotovi. Pilot uvedl, že to bylo vše, co potřeboval, a telefonát skončil.
Třetí telefonát byl proveden pilotní službou na letové službě v 12:28 a pilot tentokrát zpochybnil použití postupu odjezdu IFR, který by ho přivedl do hranice vzdušného prostoru třídy B. Pilot věděl, že pomocí standardního postupu odletu jako pilota VFR by mohl být pravděpodobně ve vzdušném prostoru třídy B předtím, než obdrží povolení, což by bylo problematické, protože je zapotřebí průjezd do vzdušného prostoru třídy B.
Během posledního telefonního hovoru pilot požádal odborníka o tento postup, připomněl mu, že má v úmyslu odletět VFR a navrhne, že by měl pravděpodobně jen odcházet na severovýchod a zůstat VFR pod 3000 stop. Krátce se dohodly a řekly: "Jo, jistě, bude to v pořádku."
Ani odborník na letové služby, ani pilot nezohlednili vzestupný terén východně od letiště a ani jeden z nich nezaznamenal, že minimální sektorová nadmořská výška (MSA) východně od letiště v směru odjezdu byla 7 600 metrů - 3.000 metrů vysoká nadmořská výška, kterou se pilot rozhodl létat. Minimální bezpečná nadmořská výška VFR pro daný sektor byla 6 900 stop.
Pilot opustil Runway 8 v Brown Field v 1:41. Počasí na blízkém letišti bylo hlášeno jako jasné, viditelnost byla nejméně 10 mil a větry byly klidné.
Svědečníci uvedli, že mraky by mohly být blíž k ploše nehod 4 000 stop. Jen jednu minutu po vzletu se letadlo spojilo s řídícím přístrojem pro přistání a požádalo o jeho průkaz IFR a bylo mu řečeno, že jeho odbavení vypršel, ale do pohotovostního režimu a správce jej vrátil zpět do systému. Letoun narazil do San Isidro hory v nadmořské výšce asi 3300 metrů jen chvíli poté, co byl přidělen kolísavý kód ATC. Vrchol pohoří je podle segmentu VFR asi 3,550 stop.
Podle vyšetřovatelů křídlo letounu zasáhlo horní část hory a mnohokrát se rozlétlo a rozptylovalo trosky po celé ploše. Zpráva NTSB zjistila, že pravděpodobná příčina havárie je: "Nesprávné plánování / rozhodnutí pilota, neúspěch pilota udržet správnou nadmořskou výšku a volný pohyb nad horským terénem a nedostatečné sledování průběhu letu. Faktory související s havárií byly: nedostatečné informace o terénu poskytnuté odborníkem na letovou službu během předletové instrukce poté, co se pilot zeptal na odlehčení nadmořské výšky, temnotu, hornatý terén, nedostatek znalosti pilota o zeměpisné oblasti a nedostatek druhotného pilota znalost letadla. "
Tato nehoda je varovným příběhem, aby všichni piloti byli opatrní, když odcházeli buď VFR nebo IFR v noci, zejména na neznámém území. Kdyby tito piloti udělali čas na to, aby dostali povolení na palubu IFR na zemi, nebo si na chvíli prohlédli minimální sektorovou nadmořskou výšku (MSA) na IFR nebo odletovém diagramu nebo v grafu VFR může ušetřit 10 životů v noci.
Po nehodě vyšetřovatelé pohovořili operátora letadla, aby se pokusili zjistit, proč piloti nevěděli o okolním terénu, ani po letu na letiště v denním světle. Podle této zprávy z flightsafety.org se vyšetřovatelé zeptali majitele společnosti Duncan Aircraft Sales, který letoun provozoval, kdyby měli piloti s nimi sekční mapy VFR. Odpověď, možná ne překvapivá, možná reprezentuje nepochopenou bezpečnostní kulturou: "Je to zatracená výstroj, neseme VFR grafy."